Код формы по ОКУД ___________

 

Министерство здравоохранения          Медицинская документация

    Российской Федерации              Форма N 086-1/у

____________________________          Утверждена Минздравом России

  (наименование учреждения)           21.02.2002 N 61

 

                 МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

                 ПРЕТЕНДЕНТА НА ДОЛЖНОСТЬ СУДЬИ

 

                                        от "__" __________ ____ г.

 

1. Выдана ________________________________________________________

               (наименование и адрес учреждения, выдавшего

                          освидетельствование)

__________________________________________________________________

2. Наименование       учреждения,       куда        представляется

освидетельствование ______________________________________________

__________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

4. Пол М / Ж            5. Дата рождения _________________________

6. Адрес местожительства _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Врачебное заключение о профессиональной пригодности:  пригоден,

непригоден (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(дается в  соответствии  с  перечнем  заболеваний,  препятствующих

назначению на должность судьи,  утвержденным решением Совета судей

Российской Федерации)

 

Подпись лица, заполнившего освидетельствование ___________________

 

Подпись главного врача лечебно -

профилактического учреждения _____________________________________

 

Место печати